Oncology online

cancer(مطالب مفید به زبان ساده برای علاقه مندان به دانستنیهای سرطان)

پیوندمغزاستخوان(به زبان ساده برای شما عزیزان)

پيوند مغز استخوان و پيوند سلولهای مادر خون محيطی ( Stem cell ) :

پرسش و پاسخ

1- مغز استخوان و سلول مادر چيست ؟

مغز استخوان ماده اي نرم و اسفنجي شکل است که داخل استخوانها يافت می شود . اين ماده حاوی سلولهای نابالغی است که سلولهای مادر( Stem cell ) ناميده می شود و وظيقه آنها توليد سلولهای خونی است . 3نوع سلول خونی وجود دارد :

* سلولهای سفيد خون ( گلبولهای سفيد )

* سلولهای قرمز خون ( گلبولهای قرمز خون ) که اکسيژن را به بافتها حمل کرده و فراورده های زائد را از اندامها و بافتها جمع آوری می کنند .

و پلاکتها که خون را منعقد می سازند .

اکثر سلولهای مادر در مغز استخوان يافت می شوند اما برخی از آنها بنام سلولهای مادر خون محيطی ( peripheral blood stem cell =PBSCS  ) در جريان خون وجود دارند . همچنين خون طناب نافی نيز حاوی سلولهای مادر می باشد . با تقسيم سلولی آنها  ، تعداد بيشتری سلول توليد می شود و همچنین اين سلولها بعد از بالغ شدن به سلولهای سفيد خون ، سلولهای قرمز خون و پلاکتها تبديل می شوند  .

2-منظور از پيوند مغز استخوان و پيوند سلولهای مادر خون محيطی چيست ؟

هدف از پيوند مغز استخوان ( Bone marrow transplantation )  و پيوند سلولهای مادر خون محيطی

 ( PBSCT =Peripheral blood stem  cell transplantation ) ، ذخيره سازی مجدد سلولهای مادری است که با مقادير بالای داروهای شيمی درمانی و يا پرتو درمانی از بين رفته اند . 3 نوع پيوند وجود دارد :

* د ر پيوند autologous : بيماران سلولهای مادر خود را دريافت می کنند .

* در پيوند Syngeneic : بيماران سلولهای مادر را از عضو ديگر دو قلوی مشابه خود دريافت می کنند .

* در پيوند allogeneic : بيماران سلولهای مادر را از فردی غير از خود يا دو قلوی مشابه خود دريافت می کنند . اين فرد می تواند از بستگان بيمار باشد مثل برادر ، خواهر ، و يا هر يک از والدين و يا فردیکه هيچگونه نسبتی با بيمار ندارد .

3- چگونه از BMT , PBSCT در درمان سرطان استفاده می شود ؟

( BMT ) پيوند مغز استخوان و پيوند سلولهای مادر از خون محيطی ( PBSCT )

هدف اصلی از انجام   PBSCTوBMTدر درمان سرطان اين است که بيماران بتوانند مقادير بالای داروهای شيمی درمانی و/ يا پرتودرمانی را دريافت نمایند ، برای درک بيشتر اين مطلب که چرا BMT ,PBSCT مورد استفاده قرار می گيرند و چگونه عمل می کنند بهتر است ابتدا دريابيم که مکانيسم اثر شيمی درمانی و پرتودرمانی چيست

شيمی درمانی و پرتو درمانی عموما سلولهايی را تحت تاثير قرار می دهند که تقسيم سلولی در آنها خيلی سريع انجام می شود . بهمين دليل است که این روشها برای نابود کردن سلولهای سرطانی که آنها اغلب تقسیم سلولی سريعی نسبت به سلولهای سالم  دارند ، بکار برده می شود .

از آنجائيکه سلولهای مغز استخوان نيز دارای تقسيم سلولی سريع هستند ، ناخواسته بعنوان يکی از نقاط هدف داروهای ضد سرطان و پرتودرمانی قرار گرفته و بوسيله مقادير زياد آنها، مغز استخوان آسيب ديده يا تخريب می شود .

بدون يک مغز استخوان سالم بدن قادر نخواهد بود تا سلولهای خونی توليد کرده و به مبارزه با عفونتها ، حمل اکسيژن به بافتها و ممانعت از خونريزی ، بپردازد . در حقيقت BMT,PBscT سلولهای مادر سالم را جايگزين سلولهای مادر تخريب شده و آسيب ديده می کنند . پيوند سلولهای مادر سالم باعث قابليت مجدد مغز استخوان در توليد سلولهای خونی و رفع نيازهای بيمار می شود .

4- در چه سرطانهایی از  و PBSCTو BMTاستفاده می شود ؟

از     PBSCT وBMT بيش از همه در درمان لوسمی و لنفوم استفاده می شود . همچنين در درمان تومورهای مغز در دوران کودکی و نوروموبلاستوما neuroblastoma = يک سرطان نادر که اغلب در کودکی اتفاق می افتد بکار برده می شوند .

مطالعه روی استفاده ازBMT و PBSCT در درمان سرطانهای پستان ، تخمدان ، ميلوم مولتيپل ( multiple myeloma ) و تومور ويلمز ( Wilms tumor ) ( نوعی سرطان کليه که در نوجوانان اتفاق می افتد ) ، ادامه دارد .

BMT ,PBSCT اغلب هنگامی در لوسمی مورد استفاده قرار می گيرند که سرطان د رمرحله فروکش ( remission ) بوده يعنی علائم و نشانه های بيماری از بين رفته است و همچنين در سرطانهايی که به روشهای درمانی ديگر پاسخ نداده و يا عود کرده اند از BMT ,PBSCT استفاده می شود .

5- در پیوند آلوژنيک ( allogenic ) و سينژنئيک ( Syngeneic ) چگونه مغز استخوان فرد دهنده و بيمار سازگار می شوند ؟

برای بالا بردن شانس موفقيت د رعمل پيوند و به حداقل رساندن عوارض بالقوه ، اين نکته بسيار مهم است که  مغز استخوان پيوند زده شده با مغز استخوان بيمار تا حد ممکن سازگار باشد . انسانها دارای دستجات پروتئينی مختلفی بر روی سلولهای خود هستند که HLA

( human leugocyte antigiens ) ناميده می شوند ، تشخيص نوع HLA هر فرد با آزمايشهای ويژه خونی انجام ميشود .

موفقيت در پيوند آلوژنيک بطور عمده وابسته به اين مسئله است که  HLA مغز استخوان فرد دهنده با مغز استخوان فرد گيرنده سازگار باشد . هر چه اين سازگاری بيشتر باشد شانس اينکه بدن فرد بيمار ، مغز استخوان فرد دهنده را قبول کند بيشتر است .

HLA بستگان نزديک مخصوصا برادر و خواهر احتمال بيشتری برای سازگاری با مغز استخوان بيمار دارد ، تا HLA فردیکه هيچگونه نسبتی با بيمار ندارد .

اگر چه احتمال بدست آوردن مغز استخوان سازگار از فردیکه هيچ نسبتی با بيمار ندارد بسيار کم است ولی اين شيوه د رسالهای اخير رايج شده است .

از آنجائيکه دوقلوهای مشابه موارد خيلی کمی از کل تولد ها را به خود اختصاص می دهند ، نتيجتا تعداد موارد پيوند سينژنئيک نيز بسيار اندک می باشد ولی چون دوقلوهای مشابه دارای ژنهای کاملا مشابه من جمله HLA هستند . بدن بيمار معمولا پيوند خواهر يا برادر خود را قبول می کند .

6- چگونه مغز استخوان برای عمل پيوند تهيه می شود ؟

روشی که طی آن مغز استخوان جهت عمل پيوند تهيه می شود ( و اصطلاحا برداشت  ، harvesting ناميده می شود ) عموما در هر سه نوع پيوند ( اتولوگ و سينژنئيک و آلوژنيک ) يکسان می باشد .

ابتدا به فرد دهنده بيهوشی می دهند که وی را در طی عمل برداشت به خواب فرو می برد . و يا اينکه به او بی حسی موضعی می دهند تا بهنگام برداشتن مغز استخوان ازمحل مورد نظر احساس درد نکند .

معمولا چندين برش کوچک ( که نيازی به بخيه ندارند ) روی  پوست استخوان لگن و در موارد نادر جناغ ايجاد می کنند . سپس يک سوزن بزرگ را از طريق برشها وارد مغز استخوان کرده و بوسيله آن مغز استخوان را بيرون می کشند اين عمليات حدودا يک ساعت بطول می انجامد .

در مرحله بعدی خون و قطعات استخوانی از مغز استخوان ، جدا می شود . محصول نهايی را همراه با يک ماده نگهدارنده درمحلول نيتروژن مايع قرار می دهند تا منجمد شده و سلولهای مادر زنده بمانند تا هر زمان که نياز بود از آنها استفاده شود .

اين فناوری Cryopreservation ناميده می شود که بوسيله آن می توان سلولهای مادر را تا سالها نگهداری کرد .

7- چگونه سلولهای مادر خون محيطی ( PBSCs ) برای عمل پيوند تهيه می شوند ؟

PBSCs را باروشی بنام leukapheresis  يا   apheresisجهت پيوند تهيه می کنند . در اين روش 4 تا 5 روز قبل به بيمار دارويی داده می شود تا تعداد سلولهای مادر يکه به جريان خون وارد می شوند ، افزايش يابد . در آفرزيز با استفاده از يک کاتتر وريدی مرکزی برداشته می شود ( يک لوله انعطاف پذير که داخل سياهرگهای بزرگ گردن يا سينه قرار می گيرد ) . همچنین می توان از يک سوزن که در سياهرگ بزرگ بازو قرار می گيرد استفاده نمود .

خون برداشته شده وارد دستگاهی می شود که در آن سلولهای  مادر جدا و  جمع آوری شده و خون باقی مانده مجددا وارد بدن بيمار می شود . اين روش معمولا 4 تا5 ساعت بطول می انجامد . سلولهای جمع آوری شده ممکن است همراه با دارو ها جهت نابود کردن سلولها سرطانی موجود بکار گرفته شوند ( به سوال 13 رجوع کنيد ) . و يا اينکه منجمد شده تا در زمان مقتضی به بيمار داده شود .

8- آيا با برداشتن مغز استخوان خطری متوجه فرد دهنده خواهد بود ؟

از آنجائيکه تنها مقدار کمی از مغز استخوان برداشته می شود معمولا هيچ خطر جدی برای فرد دهنده وجود ندارد ، مهمترين خطر برای فرد دهنده استفاده از بيهوشی در طی عمل می باشد ، در طی چند هفته بدن فرد دهنده مغز استخوان برداشته شده را جايگزين می کند . ناحيه ای که مغز استخوان از آن برداشته شده است ممکن است برای چند روز زخم شده همچنين ممکن است فرد احساس خستگی کند  . زمان بهبودی در افراد مختلف ، متفاوت است ، برخی افراد در طی 2 تا 3 روز بحالت عادی باز می گردند و در بعضی ديگر اين زمان به 3 تا 4 هفته می رسد  .

9- آیا با برداشتن PBSCS خطری متوجه فرد دهنده خواهد بود ؟

آفرزيز ( Apheresis ) معمولا بدون درد بوده و باعث ناراحتی اندکی می شود . در طی اين فرايند ، فرد ممکن است کمی سرگيجه ، لرز ،  کرختی اطراف لبها و گرفتگی و اسپاسم در دستهای خود احساس کند ، بر خلاف برداشتن مغز استخوان نيازی به بيهوشی در فرد دهنده PBSC S  وجود ندارد . دارويی که به فرد دهنده داده می شود تا سلولهای مادر را تحريک به خروج ازمغز استخوان بداخل جريان خون نماید ممکن است باعث دردهای عضلانی و استخوانی ، سردرد و يا مشکلات در خواب فرد شود . اين عوارض معمولا طی 2 تا 3 روز بعد از آخرين دوز دارو متوقف می شود .

10-چگونه فرد گيرنده مغز استخوان و PBSCS را در طی پيوند دريافت می کند ؟

بعد از شروع درمان با دوزهای بالای داروهای ضد سرطان و يا پرتو درمانی ، بيمار مغز استخوان و PBSCS  را از طريق یک کاتتر وريدی ( لوله ای انعطاف پذير که در داخل يک وريد بزرگ در گردن يا سينه قرار می گيرد ) در يافت می کند . اين مرحله از پيوند را  " فرايند رهايش و نجات بخشی " می نامند ( rescue process)  

11- آيا اقدامات خاص ديگری ، هنگاميکه فرد دهنده خود بيمار می باشد ( پيوند اتولوگ ) انجام می گيرد ؟

مغز استخوانی که در پيوند اتولوگ مورد استفاده قرار می گيرد بايد عاری از سلولهای سرطانی باشد بهمين منظور مغز استخوانی که بايد برداشته شود قبل از پيوند ابتدا بايد توسط داروهای ضد سرطان طی فرايندی که مرحله پالايش ( Purging ) ناميده می شود ، از سلولهای سرطانی پاک شود . اين عمل باعث می شود احتمال عود بيماری در نتيجه سلولهای سرطانی مخفی به حداقل برسد .

از آنجائيکه فرايند پالايش ممکن است باعث آسيب رساندن به سلولهای سالم مغز استخوان شود ، قبل از پيوند مقدار بيشتری از مغز استخوان را بر می دارند تا بعد از پالايش مقدار کافی مغز استخوان در دسترس باشد .

12- بعد از اينکه مغز استخوان يا سلول مادر پيوند زده شد چه اتفاقی می افتد ؟

بعد از ورود به جريان خون ، سلولهای پيوند زده شده به مغز استخوان می روند يعنی جائيکه به توليد سلولهای سفيد خون ، سلولهای قرمز خون و پلاکتهای جديد می پردازند . اين مرحله engraftment ناميده می شود . engraftment  در طی 2 تا 4 هفته بوقوع می پيوندد و بوسيله شمارشهای خونی مکرر ، پايش ( monitor ) می شود . بهبودی و رهايی کامل از واکنشهای ايمنی مدت زمان بيشتری طول می کشد اين زمان برای پيوند اتولوگ چندين ماه و برای پيوند آلوژنيک و سينژنئيک 1 تا 2 سال بطول می انجامد .

پزشکان مرتبا نتايج حاصل از آزمايشهای خونی را ارزيابی می کنند تا پی ببرند سلولهای خونی جدید در حال توليد هستند و نيز سرطان باز نگشته است .

همچنين نمونه برداری ( Aspiration ) از مغز استخوان ( برداشت مقدار کمی مغز استخوان بايک سوزن جهت معاينه زير ميکروسکوپ ) به پزشکان کمک می کند تابفهمند آيا مغز استخوان جديد خوب کار می کند .

13- عوارض جانبی BMT, PBSCT چيست ؟

مهمترين عارضه در هردو نوع افزايش استعداد ابتلاء به عفونت و خونريزی می باشد که نتيجه درمان با دوزهای بالای درمانهای ضد سرطان است . بیمارانیکه تحت درمان با BMTو PBSCT قرار می گيرند ممکن است عوارض زود رسی نظير تهوع ، استفراغ ، خستگی ، کاهش اشتها ، زخمهای دهانی ، ريزش مو و واکنشهای پوستی را تجربه کنند . علاوه بر اين بيماران دريافت کننده مغز استخوان ممکن است بهنگام پيوند ، احساس تهوع و استفراغ نموده و در طی 24 ساعت پس از پيوند دچار تب و لرز نشوند .

علائم  ديررس و بالقوه عبارتند از عقيمی ، آب مرواريد ، سرطانهای ثانويه ( جديد ) و عوارضی در کبد ، کليه ها ، ريه ها و يا قلب .

در پيوند مغز استخوان آلوژنيک ، يک عارضه شناخته شده " بيماری پيوند عليه ميزبان "  

( GVHD = Graft versus host disease ) می باشد ، که گاهی بوقوع می پيوندد . GVHD هنگامی اتقاق می افتد که گلبولهای سفيد مغز استخوان فرد دهنده پيوند سلولهای بدن بيمار را بعنوان جسم خارجی تلقی کرده و به آنها حمله می کنند . GVHD عموما با داروهای استروئيد و ساير داروهای تضعيف کننده سيستم ايمنی قابل درمان است . هم اکنون مطالعات زيادی برای يافتن راهی جهت پيشگيری از وقوع GVHD در حال انجام است .

از آنجا که احتمال وقوع و شدت عوارض بانوع درمان بيمار بستگی دارد بايد فرد در صورت بروز مشکل با پزشک خود مشورت نمايد . 

14- " پيوند کوچک "( minitransplant ) چيست ؟

" پيوند کوچک "  نوعی پيوند آلوژنيک است که فعلا بصورت يک طرح تحقيقاتی و در حال مطالعه در درمان برخی انواع سرطان مثل لوسمی ، لنفوم ، ميلوم ، ملانوم و سرطان کليه مورد استفاده قرار می گيرد .

در این روش با استفاده از دوز پايين داروهايي که اثر سمی کمتری دارند و يا پرتو درمانی به تمام بدن

 (IBI= total body irradiation) , بيمار را جهت پيوند آلوژنيک آماده می سازند .

استفاده از دوز پايين داروهای ضد سرطان و TBI باعث از بين رفتن مقدار کمتر و نه همه مغز استخوان بيمار می شود . همچنين اين روش باعث کاهش تعداد سلولهای سرطانی شده و با تضعيف سيستم ايمنی بيمار مانع از رد شدن پيوند می گردد.

بر خلاف BMT و PBSCT ، در پيوند کوچک، سلولهای مغز استخوان فرد دهنده و گيرنده ممکن است برای مدتی در بدن بيمار باقی بماند . هنگاميکه سلولهای مغز استخوان فرد دهنده به بيمار پيوند زده می شود ، حالتی تحت عنوان " اثر پيوند در برابر سرطان "       ( graft versus tumor effect ) بوجود می آيد که باعث تخريب سلولهای سرطانی که با داروهای ضد سرطان و يا TBI از بين نرفته اند ، می شود .

برای ياد آوری اين حالت در بدن بيمار ، ممکن است تزريقی از گلبولهای سفيد فرد دهنده به بدن بيمار انجام شود اين روش " تزريق لنفوسيت دهنده " ( donor lymphocyte infusion ) ناميده می شود .

 

+ نوشته شده در  2009/6/26ساعت 20:28  توسط dramjadi  |